Récépissé de déclaration d'adhésion à la législation sur les accidents du travail agricole délivré à Adeline Vignalet

DÉPARTEMENT BASSES-PYRÉNÉES ARRONDISSEMENT PAU CANTON LESCAR MAIRIE BILLÈRE (1) Désignation exacte de l'as- sureur et du réassureur, si le premier est une mutuelle locale, d'après le contrat.

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE RÉCÉPISSÉ DE DÉCLARATION D'ADHÉSION A LA LÉGISLATION SUR LES ACCIDENTS DU TRAVAIL AGRICOLE (Loi du 15 décembre 1922, article 4) Nous, soussigné, Maire de la Commune Donnons récépissé à Mlle Vignalet Adeline, assuré contre les accidents du travail agricole (article 4 de la loi du 15 décembre 1922), à (1) la Compagnie La Nationale 15bis Rue Laffitte à Paris réassuré à (1) [blanc] par contrat N° 44549, de sa déclaration d'adhésion à la législation sur les accidents du travail agricole qu'il a déposée, ce jour, à la Mairie, à une heures, pour: 1° Lui-même; 2° Les membres de sa famille travaillant avec lui ou ses collaborateurs occasionnels.

Le 19 Décembre 1924 (Signature) Laplante

NOTA. - Si le déclarant est assujetti à la loi du
15 décembre 1922, l'avis de résiliation du contrat
d'assurance qui comporte cessation d'adhésion ne le
décharge pas de sa responsabilité dans les termes
de cette loi vis-à-vis du personnel qu'il emploie.